性同一性障害とは
性同一性障害（GID：Gender Identity Disorder）とは「生まれたときの身体的な性別の特徴と自分の性別に関する認識が一致していない状態、あるいはその状態にある人」のことを指します。
なお、最新の医学用語（DSM-5）では「性別違和（Gender Dysphoria）」あるいは「性別の不合（Gender Incongruence）」という名称に変更されています。
この性別の不一致のために抱かれる「性別への違和感」は非常に苦しい思いを生じさせるため、精神的・心理的苦痛に日常社会生活に重大な支障が生じている場合は「性同違和（性同一性障害）」と診断されることがあります。
※当ページでは便宜的に「性同一性障害」という言葉を用いてご紹介します。なぜなら、日本では最新の医学用語の認知が低く「性別違和」や「性別不合」だとピンと来ない方が多いからです。
性同一性障害の名称変更（性別違和・性別不合）
「疾患か個性か」の議論は、医学界での考え方にも影響を与えています。2013年のDSM-5、及び2018年の国際疾患分類第11版（ICD-11）でもそれぞれ名称が変更されました。
- DSM-5では「性別違和」に変更（2013）
- ICD-11では「性別不合」に変更（2018）
順に説明していきます。
DSM-5では「性別違和」に変更（2013）
2013年にアメリカ精神医学会が発刊した診断基準の第5版（DSM-5）において、「Gender Identity Disorder（性同一性障害）」は、「Gender Dysphoria（性別違和）」に疾患名を変えて掲載されました。
DSM-5は精神疾患を分類しているものなので、精神疾患として捉えられていることには変わりませんが、“障害（disorder）”という単語は用いられなくなりました。
ICD-11では「性別不合」に変更（2018）
2018年に世界保健機関（WHO）が公表した国際疾患分類第11版（ICD-11）では、名称が「Gender Incongruence（性別不合）」に改められました。
いわゆる精神疾患をカテゴライズしていた分類（F分類：Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders（精神、行動又は神経発達の障害））からは記述がなくなり、新たに設置された分類（Q分類：Conditions related to sexual health（性保健健康関連の病態））に記述されたのです。
これは「精神疾患ではない」という考え方が反映した改訂で、さらに一歩進んだ改訂と言えるでしょう。
このように、疾患名や疾患として捉え方だけではなく、疾患概念にも大きな変更が行われています。
これまで性同一性障害の診断基準には、“自分を生まれたときの身体的性別と‘反対の’性別と認識していること”が含まれていました。“男性／女性として生まれた人が自分を女性／男性と認識している”ということです。性別は男女の2つしかないという固定観念が反映させてしまっていたのです。
ところが実際には、人の性別は男女の2つにはっきりと区別されるものではありません。そこで、‘反対の’ではなく、‘生まれたときの体の性別と異なる’という記述に改められました。
性同一性障害の捉え方｜疾患か個性か
性同一性障害については近年、それが疾患であるのか、それとも個人の性別の選択（個性）であるのか、世界で議論が続けられています。
2000年代まで、性同一性障害は精神疾患の一種だった
性同一性障害は、2000年代まで、精神疾患／精神障害の一種と捉えることが主流でした。
その根底にあるのは、“正常な男性あるいは女性の体をもって生まれていながら、自分の性別を女性あるいは男性と間違って認識している”と考えです。
これに対し、性同一性障害の当事者たちは、“身体が間違った性別で生まれてきてしまったのだから、自分の認識（精神）ではなく、身体を治療して欲しい”と訴えてきました。
実際にその当時から、実際に行われている医学的治療は、本人の認識を変えるものではなく、身体を認識している性別に近づけていくものでした。
こうした背景から“仮に疾患であったとしても、それは、その人の認識（精神）ではなく、身体の疾患である”という考え方が台頭していったのです。
性別の選択は個人の自由であり“個性”とされつつある
それと同時に、“そもそも疾患ではない、性別の選択という個人の自由であり、個性だ”という考え方もされるようになっていきました。
20世紀半ばまで精神疾患と考えられてきた同性愛が、精神疾患ではないという考えに改められてきた歴史にも背中を押された動きです。この考えは世界中でムーブメントを巻き起こしつつあります。
ただ、医学的治療を必要としない同性愛に対し、性同一性障害は、身体を本人の認識する性別に近づける身体的治療を必要とします。医学的治療を必要とするなれば、それは疾患であろう、とも考えられます。
性同一性障害当事者のなかには、医学的治療が必要だから、医学的には疾患として捉えられていて欲しい、と考える人も少なくないのです。特に日本では、医学的疾患であるかどうかで公的医療保険制度が適用されるかどうかが変わってくるのではないかとの考えから、性同一性障害は疾患のままでよい、と考える当事者が多い傾向にあります。
性同一性障害の当事者内でも解釈が異なる場合がある
性同一性障害を疾患と考えるのか、それとも個性と考えるのか、その議論を理解するには「トランスジェンダーか否か」を知ることが役に立ちます。
どちらも同じ性別違和ですが、性別移行に対する積極性が大きく異なります。
性同一性障害の性別移行は消極的選択肢
性同一性障害の場合、性別移行は「消極的選択肢」です。つまり、生まれたときの身体的性別のままで生きていることに多大なる精神的苦痛や苦悩（性別違和感）があり、そのつらさの軽減を図ろうと試行錯誤した結果、性別を移行させていくことになった、というものです。
性別違和感によって生じる苦痛は、性同一性障害当事者の大多数が、希死念慮（死んでしまいたいという気持ち）や自殺企図（自殺未遂）を経験することでも知られるほど、重大なものです。
トランスジェンダーの性別移行は積極的選択肢
一方で、トランスジェンダーは、“性別を越境した人”という意味を持っており、性同一性障害当事者だけではなく、自己実現として性別移行をする人たちを含む概念です。
性同一性障害当事者のような苦痛や苦悩はないが、生まれたときの身体的性別と違う性別で生きる方が楽しい、自分らしい気がする、という理由で性別移行を積極的に選択するのです。苦痛の軽減ではなく、一種の自己実現としての性別移行です。
性同一性障害とトランスジェンダーで「疾患か個性か」の主張が割れる
このように、同じく生まれたときの身体的性別と異なる性別で生活している人であっても、性別を移行させていく理由やその背景が異なるのです。
- 性同一性障害
→医学的疾患であると受け入れがち - 性同一性障害のトランスジェンダー
→個人の選択の自由だと主張しがち
このように、性同一性障害が「疾患か個性か」の議論が当事者内でもまとまりません。
性同一性障害の診断基準（DSM-5）
ここでは性同一障害（性別違和）の診断基準についてDSM-5を意訳しつつ引用していきます。一般の方はDSM-5についてご存知ないと思いますので、最初に簡単に説明しますね。
- 診断基準となる「DSM-5」とは
- 子どもの性別違和（性同一性障害）の診断基準
- 青年および成人の性別違和（性同一性障害）の診断基準
では見ていきましょう。
診断基準となる「DSM-5」とは
DSM-5とは、アメリカ精神医学会発刊の『Diagnosis and Statics Manual of Mental Disorders（精神疾患の診断・統計マニュアル）』の第5刷を略したものです。
未知の部分が多い精神疾患や精神障害について、ほとんどの精神科医が、この「DSM-5」をスタンダードとして、診療や研究にあたっています。
余談ですが、DSM-5にはいくつかの似通った精神障害が章ごとにまとめられており、性同一性障害は、第14章「性別違和（Gender Dysphoria）」に記載されています。
専門用語が多いため、わかりやすく意訳していきます。また、「性同一性障害」に関してDSMの基準について説明する際には、DSMの記載にならい「性別違和」と表記します。
子どもの性別違和（性同一性障害）の診断基準
DSM-５に記載されている「子どもの性別違和」の診断基準は以下のようになっています。
A. 次の（１）および（２）～（８）のうち５つ以上にあてはまるような、生まれたときの身体的性別と本人が認識したり表出したりしている性別との間に著しい不一致があり、それが６ヶ月以上続いている
（１）反対の性別（あるいは、生まれたときの身体的性別とは異なる性別）になりたいという強い欲求がある
（２）生まれたときの身体的性別が男の子の場合は女の子の服を身につけることを好み、生まれたときの身体的性別が女の子の場合は、男の子の服を身につけることを好み、女の子の服を着ることに強い抵抗を示す
（３）ごっこ遊びや空想遊びにおいて、生まれたときの身体的性別とは反対の役割をとることを強く望む
（４）一般的には生まれたときの身体的性別とは反対の性別に使用されたり行われたりするようなおもちゃやゲーム、活動を強く好む
（５）生まれたときの身体的性別とは反対の性別の遊び友達を強く好む
（６）生まれたときの身体的性別が男の子／女の子の場合、一般的には男の子／女の子
（７）自分の性器の構造を強く嫌悪する
（８）自分が認識したり表出したりしている性別に合う第一次および／または第二次性徴を強く望むB. 基準Aのような性別の不一致は、著しい精神的・心理的苦痛を与えているか、あるいは社会生活・職業生活などの日常生活に顕著な支障を与えている
引用元：DSM-5
青年および成人の性別違和（性同一性障害）の診断基準
DSM-５に記載されている「青年および成人の性別違和」の診断基準は以下のようになっています。
A. 次の（１）～（６）のうち２つ以上にあてはまるような、生まれたときの身体的性別と本人が認識したり表出したりしている性別との間に著しい不一致があり、それが６ヶ月以上続いている
（１）本人が体験し認識している性別と第一次および／または第二次性徴との間に著しい不一致がある
（２）本人が体験し認識している性別との著しい不一致のため、第一次および／または第二次性徴から解放されたいという強い欲求がある
（３）生まれたときの身体的性別とは異なる第一次および／または第二次性徴を強く望む
（４）生まれたときの身体的性別とは異なる性別になりたいという強い欲求がある
（５）生まれたときの身体的性別とは異なる性別で扱われたいという強い欲求がある
（６）生まれたときの身体的性別とは異なる性別としての感情や反応をもっているという強い確信があるB. 基準Aのような性別の不一致は、著しい精神的・心理的苦痛を与えているか、あるいは社会生活・職業生活などの日常生活に顕著な支障を与えている
引用元：DSM-5
性同一性障害における性別への違和感のきっかけ
- 子どもの場合
- 青年および成人の場合
子どもの場合
性別違和感を訴えている思春期以前の子どものうち、成人後も治療が必要となるようなケースはあまり多くありません。日本では、1割に満たないかもしれないという考えも報告されています。
思春期以前にはそもそも、性別に関する概念が発達途上にあり、成長するに従って性別に関する揺らぎがなくなり、生まれたときの身体的性別であることに違和感を抱かなくなることが多いためです。
一時的に反対の性別になりたがったり、反対の性別のヒーローやヒロインに憧れたりするなどは、正常な発達のなかで生じるものでもあります。こうした背景から、思春期以前の子どもへの治療、特に身体的変化をともなう治療には、慎重さが必要となります。
生まれたときの身体的性別が女性の思春期前の性別違和では、「男の子になりたい」と訴えたり、男の子のような服装や髪型を好んだり、女の子が着るような服装をすることを嫌ったりします。女の子用の服装や役割を求められる行事への参加を拒むこともあります。
典型的な場合には、遊びも荒々しく活動的で、多くの女の子が好むような人形遊びやお化粧ごっこなどには興味を示しません。座って排尿することを嫌がる（立ちションしたがる）「おちんちんが欲しい（自分にも生えてくるはずだ）」と主張するようなこともあります。
生まれたときの身体的性別が男性の思春期前の性別違和では、「女の子になりたい」と訴えたり、女の子が着るような服装したがったりします。おままごとで母親やお姉さん役になりたがる、スカートやフリルのついた服を着たがる、お化粧をしたがる、などのようなこともあります。
遊び相手は男の子よりも女の子が多く、典型的な場合には、荒々しい遊びや競争をともなうような遊びを避けることもあります。座って排尿をしたがったり「おちんちんをとって欲しい」とせがんだり、赤ちゃんを産みたいと主張したりすることもあります。
青年および成人の場合
青年および成人の典型的な性別違和は、第一次性徴や第二次性徴から解放されたいという願望の訴え、自らが体験したり認識したりしている性別の第一次性徴や第二次性徴を得たいという強い欲求を特徴とします。
程度には個人差があるものの、自ら体験したり認識したりしている性別に合った行動や服装などの特徴を取り入れる様子が見られます。ただし、自分の生まれたときの身体的性別についてはしっかりと客観的に認識できているため、社会通念上それに沿っていなければいけないという意識から、意識して生まれたときの身体的性別に沿った言動をしようとしたり、自ら体験したり認識したりしている性別をひた隠しにしようとしたりする場合もよくあります。このような場合には、体の線がわかりにくい、だぼっとした服を好む傾向にあります。
自らの肉体に現れている、生まれたときの身体的性別の特徴に対する強い嫌悪感や忌避感（性別違和感）があり、「肉体から解放されたい」「死にたい」「このままでは生きていけない」という訴えとしてよく表現されます。特に思春期から青年期にかけての性別に関する苦悩は深く、希死念慮や自殺企図の経験率は６割を超えます。それ以外にも、不登校やひきこもり、うつなどの精神症状なども非常に多く経験していることが知られています。
こうした性別違和感を軽減させるために、肉体を本人が体験したり認識したりしている性別に近づける必要がある場合、身体的治療が行われます。ただし、身体的治療を行うことで外見が大きく変わるため、こうした外見の変化に周囲の理解や、周囲から受ける目線や評価の受け止めに本人の気持ちが追いつかないことが懸念されます。
そのため、日本で身体的治療を開始する前には、専門医による慎重な判断と、リアルライフエクスペリエンスと言われる試行期間が実施されるのが一般的です。
性同一性障害の症状のメカニズム
なぜ性同一性障害のように、生まれたときの身体的性別と異なる性別の認識を持つようになるのか、様々な説が提唱されてはいますが、解明には至っていません。
DSM-5では、生まれたときの身体的性別が男性の場合は0.005～0.014％の有病率、生まれたときの身体的性別が女性の場合は0.002～0.003％の有病率と報告されています。
しかしながら、日本では、生まれたときの身体的性別が男性の場合よりも女性の場合の方が多く見られる傾向があり、特に沖縄県でその傾向が顕著であることが知られています。
身体的性別が“男性”の場合の自覚例
生まれたときの身体的性別が男性の場合、子ども時代から青年期にかけて性別違和感を自覚するケースと、40代以降になって性別違和を自覚するケースがあります。
また、40代以降になって自覚する場合、その半数近くが同性愛者（自ら体験したり認識したりしている性別が女性で、好きになる相手が女性）と言われています。
身体的性別が“女性”の場合の自覚例
生まれたときの身体的性別が女性の場合、40代以降になって自覚するケースはごく稀で、ほとんどが20代までに自覚します。
また、そのほとんどが異性愛者（自ら体験したり認識したりしている性別が男性で、好きになる相手が女性）と言われています。
性同一性障害の代表的な治療方法
性同一性障害に対しては、その肉体を自ら体験したり認識したりしている性別に近づけるための身体的治療が主に行われます。
ただ、その身体的治療を行うことが本人にとって適切なものであるのかを検討するため、身体的治療を行う前には、一種の精神療法も行われるのが一般的です。
性同一性障害へのホルモン治療
ホルモン治療には２種類あります。
第二次性徴抑制ホルモン
1つめは、第二次性徴を迎える前に行い、第二次性徴の発現を抑制するものです。日本では、二次性徴抑制療法とも呼ばれています。第二次性徴抑制ホルモンは、投与をやめると、生まれたときの身体的性別に沿った第二次性徴が再開します。
そのため、性別違和感は強いものの、その性別違和感が思春期以降も続くかどうかわからない場合に選択肢となることが通例です。ただし、日本でこの治療を行える病院は限られており、費用も高額となるため、実際に受けている人はごくわずかです。
異なる性別の性ホルモンを摂取するホルモン治療
2つめは、生まれたときの身体的性別とは異なる性別の性ホルモンを摂取するホルモン治療です。こちらも公的医療保険制度は適用されません。
性同一性障害への手術療法
生まれたときの身体的性別が女性の場合、乳房切除手術、子宮卵巣摘出手術、尿道延長手術、陰茎形成手術などが行われます。
反対に、生まれたときの身体的性別が男性の場合、陰茎切除手術、精巣摘出術、造膣術などが行われます。
いずれも一定の要件を満たせば公的医療保険制度の適用となりますが、その要件が非常に厳しく、実際の適用例はごくわずかにとどまっています。
性同一性障害への周囲のかかわり方
性同一性障害は、生まれたときの身体的性別と自ら体験したり認識したりしている性別の間の不一致を特徴とするため、多くの場合、本人が自覚して周囲に告白することで発覚します。
また、性別違和感の強さや望む治療も様々です。そのため、周囲は本人が自分の気持ちや考えを整理し、自分にとって必要な治療や性別移行をしっかりと取捨選択できるように支えることが大切です。
むやみに反対したり、早く治療しなければと周囲が焦ったりすることは適切とは言えません。本人は、自分の気持ちや性別違和感を他者に話すことに不安やためらいを抱いていることが多い傾向にもあります。
本人が話してくれる前にあれこれ聞き出したり、そうではないかと問い詰めたりすると、却って本人の傷つきや動揺を深めてしまいかねません。
性別二元論の存在と影響に気づき配慮すること
性別二元論とは、性別には男（性）と女（性）の２つがあり、すべての人はその人の持つ性別によって男女のどちらかに振り分けられるのだという考え方です。
この性別二元論の考え方は、意識されることもほとんどないくらいに当たり前の前提として、社会システムの構造に大きな影響を与えています。
たとえば、『男』と『女』の文字が並んでいてどちらかを○で囲むように求める性別欄。履歴書、病院の問診票、交通系ICカードの申し込み用紙など、こうした性別欄への遭遇によって男か女かの二者択一を繰り返し問われます。
保育所・幼稚園や小学校で作品を展示する際、子どもの性別によって２色の台紙が使い分けされているようなこともよく見かけます。『娘』『息子』というような人称代名詞の使用も、留意するポイントです。
性別二元論にとらわれている人は本人にとって相談しにくい人になってしまいます。性別違和感を持つ人を理解し一緒に過ごしてく際には、性別二元論の存在と影響に気づき、なるべくそこから自由でいられるようにしていることが必要です。
参考文献
- 西野明樹（2018）．『子どもの性同一性障害に向き合う―成長を見守り支えるための本』，日東書院
- 『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』
